Schadenmeldung Haftpflicht- und Kollisionsereignis

Felder mit * sind zwingend auszufüllen!

Gesellschaft *
Police-Nr.
*

Versicherungsnehmer

Name / Firma * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G: *
PC-Konto MWST-pflichtig? *
Bankkonto Wenn ja, Nummer?
Bank / Filiale in Rechtschutzversichert? *
Bank-Clearing-Nr. Wenn ja, wo?

Führer des versicherten Fahrzeuges

Name / Vorname * Adresse *
PLZ_Ort * Telefon-Nr. G:
Telefon-Nr. P: Geburtsdatum *
Nationalität * Gültiger Führerausweis? *
Schweizer Ausweis? * Seit wann? *
Ausländischer Ausweis? * Seit wann? *
Ist der Fahrzeug-führer mit Ihnen verwandt? * Wie ? *
Steht er in Ihrem Dienst? * Hat er das Fahrzeug mit Ihrer Ermächtigung geführt? *
War ihm das Fahrzeug ausgemietet? *

Bezeichnung des verwendeten eigenen Motorfahrzeuges

( Anhand des Fahrzeugausweises genau beantworten ! )

Fahrzeugart * Fabrikmarke und Typ *
Chassis- bzw. Stammnummer * 1. Inverkehrsetzung *
Kontrollschild-Nummer Aktueller Kilometerstand *

Schadenereignis

Datum * Uhrzeit (0-24 Uhr) *
Unfallort * Wo genau ? *
Wetterverhältnisse *

Verkehrszeichen auf der Strasse ?

Ihres Fahrzeuges ? Hauptstrasse
Des Geschädigten ? Hauptstrasse

Halten Sie sich bzw. den Fahrzeugführer Ihres Fahrzeuges für
*
Geschwindigkeit Ihres Fahrzeuges * km / h
Geschwindigkeit des Geschädigten * km / h
Amtliche Tatbestandaufnahme ? *
durch wen?

Sind die Geschädigten mit dem Halter verwandt?
*
Wie?

Genaue Schilderung des Schadenhergangs:

*

Mitfahrer und Zeugen

A

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Mitfahrer Gegen Entgelt ?

B

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Mitfahrer Gegen Entgelt ?

Andere beteiligte Fahrzeuge (Name und Adresse des Halters)

A

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Bezeichnung der Fahrzeuge Kontrollschild-Nr.
Haftpflichtvers. Gesellschaft Name des Fahrzeugführers

B

Namen / Vorname Adresse
PLZ / Ort Telefon tagsüber
Bezeichnung der Fahrzeuge Kontrollschild-Nr.
Haftpflichtvers. Gesellschaft Name des Fahrzeugführers

Verletzung von Personen

A

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

B

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

Bei Verletzung:

A

Art der Verletzung Arzt / Spital
(Name und Adresse)
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert? Bei welcher Vericherung oder Krankenkasse

B

Art der Verletzung Arzt / Spital
(Name und Adresse)
Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert? Bei welcher Vericherung oder Krankenkasse

Tötung von Personen

A

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

B

Namen / Vorname Adresse
Geb. Datum Zivilstand
Beruf Arbeitgeber

Beschädigung oder Zerstörung fremder Sachen, auch von Tieren (nur Haftpflichtversicherung)

A

Welche Sachen sind beschädigt worden? Name, Adresse und Telefon-Nr.des Eigentümers
Mehrwertsteuer-pflichtig? Nr.
Worin besteht die Beschädigung Standort
Schadenhöhe Bei welcher Gesell-schaft versichert?

B

Welche Sachen sind beschädigt worden? Name, Adresse und Telefon-Nr.des Eigentümers
Mehrwertsteuer-pflichtig? Nr.
Worin besteht die Beschädigung Standort
Schadenhöhe Bei welcher Gesell-schaft versichert?

Beschädigigung oder Zerstörung Ihres eigenen Fahrzeuges (nur bei Kaskoversicherung)

Wen beauftragten Sie mit der Reparatur?
Telefon
Welche Teile sind beschädigt bzw. was ist gestohlen worden?
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
ab wann?
Vermutliche Schadenhöhe?
Wann haben Sie das Fahrzeug gekauft?
Zu welchem Preis?

Bemerkungen

Ihre M@il-Adresse
*
Datum *